Tuberculosis


Prevención de la Exposición
1. Las personas infectadas por el virus VIH deberían saber que ciertas actividades y ocupaciones pueden aumentar la posibilidad de exposición al bacilo de la tuberculosis (BIII). Estas incluyen el trabajo voluntario o estar empleados en instalaciones sanitarias, instituciones correccionales y asilos para personas sin hogar, así como también en otros ámbitos identificados como de alto riesgo por las autoridades sanitarias locales. Las decisiones acerca de continuar con actividades en esos ámbitos debería tomarse junto con el medico tratante y debería basarse en factores tales como las tareas especificas del paciente en el lugar de trabajo, la prevalencia de tuberculosis en la comunidad y el grado con que se toman las precauciones para prevenir la transmisión de la tuberculosis en el lugar de trabajo (BIII). La continuidad del paciente en esas actividades puede afectar la frecuencia con que se realicen los muestreos para tuberculosis.

Prevención de la Enfermedad
2. Cuando se advierta por primera vez la infección por VIH, el paciente debería realizarse una prueba cutánea de tuberculina mediante la administración de derivado proteico purificado (PPD) de potencia intermedia (5-TU) por el método de Mantoux (AI). No se recomienda la evaluación para anergia como rutina. Sin embargo, existen situaciones especificas en las cuales la evaluación para anergia puede ayudar en la toma de decisiones individuales sobre terapia preventiva (38).
3. Todas las personas infectadas por el virus VIH que tengan un test de tuberculina positivo (mayor o igual a 5 mm de induración) deben hacerse una radiografía de tórax y una evaluación clínica para descartar tuberculosis activa. Las personas infectadas por el virus VIH que tengan síntomas sugestivos de tuberculosis deberían hacerse rápidamente radiografías de tórax y exámenes clínicos independientemente del resultado de la prueba de tuberculina (AII).
4. Todas las personas infectadas por el virus VIH, independientemente de su edad, con pruebas de tuberculina positivas que aun no tengan evidencia de tuberculosis activa y que no tengan antecedentes de tratamiento o profilaxis para tuberculosis deberían recibir tratamiento preventivo. Las opciones incluyen isoniazida diariamente (AII) o dos veces por semana (BI) durante 9 meses, o 2 meses de terapia con rifampicina y pirazinamida (AI) o rifabutina y pirazinamida (BIII) (38). Dado que las personas infectadas por el virus VIH están en riesgo de sufrir neuropatía periférica, aquellos que reciban isoniazida deberían también recibir piridoxina (BIII). La determinación de usar un esquema que contenga rifampicina o rifabutina debería tomarse luego de una cuidadosa consideración de las potenciales interacciones farmacológicas, especialmente aquellas relacionadas con los inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nucleosidicos de la transcriptasa reversa (ver Consideraciones Especiales - Interacciones Farmacológicas, mas adelante). Debería usarse terapia monitoreada cuando se empleen esquemas intermitentes (AI) y cuando sea factible operacionalmente (BIII) (38).
5. Las personas infectadas por el virus VIH que tengan contacto cercano con personas que tengan tuberculosis infecciosa deberían recibir terapia preventiva -independientemente del resultado de su prueba de tuberculina, de su edad y de los ciclos anteriores de quimioprofilaxis- luego de la exclusión del diagnostico de tuberculosis activa (AII) (38). Además de los contactos familiares, también pueden incluirse contactos con personas de la misma institución de salud o de tratamiento farmacológico, compañeros de trabajo y otros contactos si se demuestra la transmisión de tuberculosis.
6. En el caso de las personas expuestas a cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a isoniazida y/o rifampicina, la decisión de usar agentes quimioprofilacticos antimicobacterianos diferentes de isoniazida sola, rifampicina mas pirazinamida, o rifabutina mas pirazinamida, debería basarse en el riesgo relativo a la exposición a organismos resistentes y debería tomarse consultando a las autoridades de salud publica (AII).
7. Las personas infectadas por el virus VIH que tengan prueba de PPD negativa que pertenezcan a grupos de riesgo para tuberculosis o que vivan en áreas geográficas con alta prevalencia de infección por Mycobacterium tuberculosis pueden tener riesgo aumentado de tuberculosis primaria o de una reactivación de la enfermedad. Sin embargo, la eficacia de la terapia preventiva en estos grupos no ha sido demostrada. Las decisiones al respecto del uso de quimioprofilaxis en estas situaciones debe ser considerada individualmente.
8. Aunque la confiabilidad de la prueba de PPD puede estar disminuida cuando baja el recuento de linfocitos T CD4 (+), la repetición anual de esta prueba debería considerarse en las personas infectadas por el virus VIH que tienen pruebas de tuberculina negativas en la evaluación inicial y que provienen de poblaciones en las que hay un riesgo substancial de exposición al M. tuberculosis (BIII). Los médicos pueden también considerar repetir la prueba de PPD en las personas cuya función inmunológica ha mejorado a causa de la HAART -Terapia Antirretroviral Altamente Activa- (por ejemplo, aquellas personas cuyo recuento de linfocitos T CD4 (+) se ha incrementado a mas de 200 células por uL) (CIII). Además de confirmar la infección por M. tuberculosis, la conversión de la prueba de PPD en una persona infectada por el virus VIH debería alertar a los médicos sobre la posibilidad de una transmisión reciente de M. tuberculosis y debería notificarse rápidamente a las autoridades de salud publica para la identificación del posible caso fuente.
9. La administración de la vacuna con bacilo de Calmette-Guerin (BCG) a personas infectadas por el virus VIH esta contraindicada dada la posibilidad de causar la enfermedad diseminada (EII).

Prevención de la Recurrencia
10.No es necesaria la terapia de supresión crónica a los pacientes que han completado con éxito el régimen de tratamiento recomendado (DII).

Consideraciones especiales
Interacciones Farmacológicas
11. La rifampicina no debe administrarse junto con inhibidores de la proteasa o inhibidores no nucleosidicos de la transcriptasa reversa (EI) (38). La rifabutina es una alternativa aceptable no pero debería usarse con la formulación en gel rígido de saquinavir; la misma advertencia debe tenerse en cuenta cuando esta droga es coadministrada con el gel blando de saquinavir, pero los datos disponibles son insuficientes. Debe administrarse la mitad de la dosis diaria de rifabutina (por ejemplo, reducir de 300 mg a 150 mg por día) cuando este fármaco se coadministra con indinavir, nelfianvir, o amprenavir; en el caso de ser coadministrada con ritonavir la dosis debe reducirse a un cuarto de la dosis usual (por ejemplo, 150 mg día por medio o tres veces por semana). De la misma forma, la rifabutina no debería usarse junto delavirdina. Los datos farmacocinéticos sugieren que puede aumentarse la dosis de rifabutina cuando se coadministra con efavirenz, se sugiere una dosis de 450 mg por día (38). Con respecto a la coadministración de rifabutina con nevirapina los datos disponibles son insuficientes.

Niños
12. Los niños nacidos de madres infectadas por el virus VIH deberían hacerse una prueba de PPD (5-TU PPD) antes o después de los 9-12 meses de edad y deberían repetir la prueba al menos una vez al año (AIII). Los niños infectados por el virus VIH que cohabitan casas con personas que han dado positivas a la prueba de PPD deberían ser evaluados para tuberculosis (AIII); los ni¤os expuestos a personas con tuberculosis activa deberian recibir terapia preventiva luego de haber descartado que tengan tuberculosis activa, independientemente del resultado de su prueba de PPD (AII).

Mujeres Embarazadas
13. Se recomienda la quimioprofilaxis a las mujeres embarazadas infectadas por el virus VIH que tengan tanto una prueba de PPD positiva como antecedentes de exposición a tuberculosis activa, luego de haber descartado el diagnostico de tuberculosis activa (AIII). Debería realizarse una radiografía de tórax antes del tratamiento, utilizando protección adecuada en abdomen y pelvis para reducir al mínimo la exposición al feto/embrión a las radiaciones. Cuando una persona infectada por el virus VIH ha estado expuesta a cepas de M. tuberculosis que no presentan resistencia antibiótica, el régimen profiláctico de elección es isoniazida diariamente o dos veces por semana. Los médicos pueden optar por iniciar la terapia luego del tercer trimestre, debido a las asociaciones entre teratogenicidad y administración de fármacos antes del tercer trimestre. La terapia preventiva con isoniazida debería acompañarse de piridoxina para reducir el riesgo de neurotoxicidad. La experiencia con rifampicina o rifabutina durante el embarazo es mas limitada, pero experiencias anecdóticas con rifampicina no mostraron asociación con anomalías en los niños. La pirazinamida debería evitarse, especialmente en el primer trimestre, debido a la falta de información referente a los efectos en el feto.

Para tablas, aclaraciones y referencias especiales que no figuren en este documento deberá consultarse el documento original en inglés.

 


Bibliografía:

Centers for Disease Control and Prevention. 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus. U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA).
MMWR 1999; 48 (No. RR-10): 11-14

El traductor no se hace responsable por errores u omisiones que pueda incluir este documento, así como tampoco por daños a personas que puedan surgir por la aplicación de estos tratamientos. Todo tratamiento medico debe estar indicado, dirigido y supervisado por un medico con responsabilidad legal sobre el paciente.

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